Beneficios del Plan | Definición de Servicios del Afiliado
Trillium coordina los servicios para los afiliados de Medicaid, en el Plan Personalizado (Tailored Plan), los afiliados del Medicaid en NC Medicaid Directo (NC Medicaid Direct) y los beneficiarios de fondos estatales. Los servicios enumerados aquí serán para afiliados, beneficiarios o ambos, según se indica.
Trillium coordina servicios para tres planes.
- Afiliados del Plan Personalizado de Medicaid: para aquellos que reciben Medicaid que han sido colocados en el Plan Personalizado. Trillium emitirá su tarjeta de identificación de Medicaid.
- Beneficiarios de fondos estatales: para los que no tienen seguro.
- NC Medicaid Directo: para aquellos que tienen Medicaid pero no están en el Plan Personalizado. NC Medicaid Directo emitirá su tarjeta de identificación de Medicaid.
Beneficios de Discapacidad Intelectual y/o del Desarrollo (DID) y Lesión Cerebral Traumática (LCT)
Trillium cubre servicios especiales para personas con discapacidad intelectual y/o desarrollo que incluye Centros de cuidados intermedios para personas con discapacidad intelectual (ICF/IID por sus siglas en inglés), Servicios de exención de Innovations, para personas inscritas en NC Innovations Waiver.
Los servicios de exención de NC Innovations ayudan a las personas con discapacidades intelectuales y del desarrollo puedan elegir como vivir. Las personas obtienen los servicios en sus hogares o en la comunidad.
Los servicios cubiertos por Trillium incluyen:
- Servicios de DID
- Servicios de Hogar & Basados en la Comunidad 915(i)
- LCT: hasta que la Exención de LCT esté disponible en todos los Planes Personalizados, ciertos servicios estarán disponibles para aquellos diagnosticados con LCT, incluiyendo algunos servicios financiados por el estado y 1915i.
Plan de Beneficios de Salud Mental y Uso de Sustancia (SM/US)
Los cuidados de Salud Conductual incluye tratamiento de salud mental (SM) (su bienestar emocional, psicológico y social) y uso de sustancias (US) (alcohol y otras drogas) y rehabilitación. Todos los afiliados tienen acceso a servicios que ayudan con problemas de salud mental, como depresión o ansiedad o ayudar si están abusando de drogas.
Servicios cubiertos por Trillium incluye:
- Servicios de SM/US del Plan Personalizado
- Servicios de SM/US con fondos estatales
- Servicios de SM/US para NC Medicaid Direct
Beneficios de Farmacia para el Afiliado del Plan Personalizado de Medicaid:
Beneficios de Farmacia para el Afiliado de Medicaid - Medicamentos recetados, medicamentos de venta libre y otros suministros cubiertos para afiliados de Medicaid.
Servicios para niños elegibles para Medicaid: Detección, Diagnóstico y Tratamiento Tempranos y Periódicos (EPSDT por sus siglas en inglés)
Medicaid cubre una amplia variedad de servicios dentales y de salud para menores de 21 años. Una ley federal requiere que Medicaid brinde todos los servicios de cuidados médicos médicamente necesarios a los niños elegibles para Medicaid. Esto se denomina Detección, Diagnóstico y Tratamiento Tempranos y Periódicos (EPSDT, por sus siglas en inglés), que en Carolina del Norte se conoce como "chequeo de salud". Los servicios son necesarios incluso si los servicios normalmente no están cubiertos por el Medicaid de los niños.
Para más información sobre Chequeos de Salud y EPSDT en Carolina del Norte, visite nuestra página de Internet Detección, Diagnóstico y Tratamiento Temprano y Periódico.
Servicios de Medicaid En Lugar de (ILOS siglas en inglés) y Alternativos
Servicios en Lugar de (ILOS siglas en inglés) - Sustituciones de servicios con otros rentables y médicamente apropiados.
Los actuales servicios en lugar de Trillium están disponibles hasta el 1 de octubrel, 2023.
Servicios con Autorización Previa
Utilice esta herramienta para determinar si se requiere una autorización previa para servicios y códigos específicos. Sin embargo, el uso de esta herramienta NO garantiza el pago. La elegibilidad de los afiliados, los planes de beneficios, los códigos en los contratos de los proveedores y otros detalles pueden afectar el pago. Consulte el manual del proveedor o llame a la línea de servicio de asistencia al proveedor al 1-855-250-1539 para obtener más información.
Definiciones de Servicios
- 1915i Service Definitions
- Service Definitions for State-funded Services:
- Medicaid Clinical Coverage Policies
Servicios en Lugar de (ILOS) y Servicios Alternativos
Administración de Utilización
El Departamento de Administración de Utilización (UM por sus siglas en inglés) de Trillium revisa todas solicitudes de autorización de tratamiento para afiliados o beneficiarios en nuestra región.
Las decisiones de UM las toman profesionales de la salud calificados. Los médicos autorizados y los profesionales de la salud del comportamiento de Trillium recopilan solo información clínica relevante y necesaria para tomar decisiones sobre la necesidad médica de las solicitudes. “Necesidad médica” significa necesaria para el tratamiento o diagnóstico de una condición de salud.
Para más información sobre nuestros Criterios de revisión clínica y política del programa de administración de utilización.
